في مخابر التحاليل الطبية شهادات مؤجرة.. فنيون ينتحلون صفة الاختصاصيين - مجلة جهينة

جهينة- فاتن دعبول:

بعد صراع طويل مع آلام الرأس، والفحوص الاعتيادية والتشخيص عن طريق الفحص السريري وصورة الأشعة، أقرّ الأطباء بوجود ورم واضح في الرأس، ما اضطرهم لإجراء خزعة في مخبر متخصص لتحديد نوع الورم لدى المريضة.. وللأسف كانت النتيجة إيجابية، حيث أثبت التشريح المرضي أن الورم خبيث، ويحتاج علاجاً جراحياً سريعاً لاستئصاله خشية انتشاره وبالتالي لخطورته على المصابة..
وهذا ما حدث فعلاً، وخضعت لاستئصال الورم، ولكن المفاجأة كانت عندما تم تحليل الكتلة المستأصلة في مخبر آخر.. إذ ثبت أنها سليمة مئة بالمئة، ولا أثر للخباثة فيها.. صحيح أن المريضة فرحت لهذه النتيجة، ولكن أين تكمن الحقيقة، وكيف نتعامل مع هذه النتائج العكسية تماماً، ومن المسؤول عن اختلاف هذه النتائج، وما هو مفهوم التشريح المرضي؟..

حالات إشكالية
تقول الدكتورة رائدة الخاني، رئيسة قسم التشريح المرضي في مشفى المواساة: التشريح المرضي بمفهومه الواسع يتضمن أشياء عدة أولها فتح جثة مريض توفي في المشفى أو في غيرها، لأسباب غير معروفة، لمعرفة سبب الوفاة، لكن الآن وبفضل الاستقصاءات الواسعة تتم معرفة السبب قبل وفاة المريض..
أما الشيء الآخر وهو موضوع بحثنا اليوم فهو تحليل أنسجة عن طريق خزعة نسيجية أو خزعة جراحية أو استئصال ورم كامل أو استئصال عضو يحوي على الورم، ودراسة الخلايا تحت المجهر حتى نعرف إذا كانت الخلايا خبيثة أم سليمة، وهل يوجد ورم أم لا يوجد.. لأن أنواعاً من الالتهابات يمكن أن تظهر على شكل ورم كاذب عند الاشتباه بورم، وهذه الكتل إما أن تكون ذات طبيعة ورمية سليمة أو خبيثة، أو يمكن أن تكون ذات طبيعة التهابية، وأيضاً ثمة تشوهات ولادية قد تظهر على شكل ورم.. هذه الحالات يمكن أخذ عينة منها أو استئصالها وتحليلها لدراستها تحت المجهر لمعرفة طبيعة خلاياها..

مراحل تحضيرية..!!
ولنحصل على النتيجة، لابد أن تمر هذه العينة بمراحل عديدة قد تمتد لمدة ثلاثة أيام، والحقيقة أن التشخيص لا يكون دائماً واضحاً، لذا نضطر لعمل تلوينات خاصة مثل تلوين "هيما توكسين"، وأيضاً ثمة تلوينات تعطي نتائج أدق للتأكد فيما إذا كانت الخلايا تحوي إفرازات مخاطية، أو أصبغة معينة، وذلك لنستطيع تمييز نوع الخلايا، وغالباً الالتباس يحدث في الأورام الخبيثة.. لأن خلاياها تكون مشوهة لدرجة أنها تخفي طبيعتها، وقد ظهر حديثاً ما يسمّى بالتلوينات المناعية وهي الأدق في توضيح طبيعة الخلايا..
الحقيقة أننا نضطر أحياناً للقيام بأكثر من نوع من أنواع التلوين المناعي حتى نصل للتشخيص الدقيق، لكن هذا الفحص مكلف للمريض، لذا نتركه كمرحلة ثانية أو ثالثة، بعد الفحص الروتيني...

لماذا يقع المخبريون بالخطأ؟!
في أحيان كثيرة يكون الورم نادراً، أو غير موجود، في هذه الحالة يكثر الالتباس بالموضوع، وفي أحيان أخرى يكون السبب في سوء أخذ العينة، أو أن العينة غير كافية، أو ثمة سوء بتحضير العينة، فهذه الأمور جميعها تلعب دوراً في جعل التشخيص غير دقيق.
وربما تكون العينة مأخوذة بشكل جيد، والتحضير دقيق، لكن لا يمكننا أن نميّز نوع الورم بالتلوين الروتيني، بسبب التشوه الشديد للخلايا، مما يضطرنا لعمل تلوينات مناعية حتى نستطيع إعطاء نتائج أكثر دقة، لأن التلوينات المناعية تساعد في التمييز بين الأورام السليمة والخبيثة، وتستند هذه الطريقة إلى عدد الانقسامات الموجودة في الخزعة، ونسبة الخلايا التي تنقسم، والتبدلات الصبغية التي تطرأ عليها لأن ثمة تشوهات صبغية خبيثة تلعب دورها في تأكيد تشخيص ورم سليم أو خبيث..

معايير الجودة
ولكن السؤال الذي يطرح نفسه، ما هي معايير الجودة في هكذا نوع من الاختبارات؟.
تقول د.الخاني: الأهم في الأمر هو تحضير العينة بشكل جيد، بعد أن تكون أخذت أيضاً بشكل جيد، إضافة إلى التلوين الجيد، والقطع الجيد، ولا ننسى هنا دور المشرّح المرضي "المختص" لأن التشريح المرضي يعتمد بالدرجة الأولى على الشخص، وهذا بدوره يختلف عن التحاليل المخبرية الاعتيادية التي تلعب بها الأجهزة الدور الأكبر.. فالمهارة الشخصية تحتل مرتبة هامة في هذا النوع من التحاليل ولا يمكن هنا تجاهل دور الأجهزة والتقنيات الحديثة التي تعتمد الدقة في التحاليل..

مخبريون يغردون خارج السرب
يخبرنا الواقع في العديد من المخابر أن الحقيقة غائبة، والأمور غير مضبوطة، ففي جولة ميدانية، كانت النتائج مفاجئة، ومؤسفة في الآن نفسه.. وإليكم باختصار ما آلت إليه نتائجنا.. وربما هي أقرب للحقيقة، من نتائج اختباراتهم.. ونبدأ أولاً بالشهادات المؤجرة وبأثمان بخسة... وأيضاً هناك فنيون ينتحلون صفة الاختصاصيين، ونتائج تحاليل وهمية، وتقارير مخبرية غير مراقبة ممهورة بتواقيع لاختصاصيين يكاد لا يعرف الواحد منهم مكان المخبر الذي يحمل اسمه وختمه وتوقيعه، أما لجان الرقابة المخبرية، فتقف مغلولة اليدين أمام ثغرات القوانين الناظمة للمهنة، والتي تم وضعها منذ أكثر من خمسين عاماً، حيث لم يكن يتجاوز عدد الاختصاصيين في ذلك الوقت عدد أصابع اليدين والتي لم تعد تتناسب مع ما طرأ على المهنة من ازدياد هائل ومطرد في أعداد الاختصاصيين..
وإزاء هذا الأمر نجد عجلة الفساد في مخابر التحاليل الطبية في دمشق تزداد اندفاعاً نحو الخلف بسرعة كبيرة، مترافقة مع الازدياد المطرد في عدد الشهادات المعروضة للإيجار سنوياً..
والازدياد المتسارع أيضاً في عدد المارين من ثغرات القوانين الناظمة للمهنة، بحيث أصبح عدد المخابر المؤجرة في مدينة دمشق وريفها ما يقارب 30% من مجمل عدد المخابر..
العقوبة.. مكافأة!
وأمام هذا الواقع المتردي تبدو العقوبات المالية التي تفرضها هيئة مخابر التحاليل الطبية في دمشق بمثابة مكافأة لمثل هذه المخابر، والتي يجب في ظل القوانين الصارمة ألا تقل عن حجم العقوبات المفروضة عليهم عن الإغلاق ومصادرة الأجهزة وإيداع من يدير هذه المخابر السجن بتهم التزوير وانتحال الشخصية وإحالة الاختصاصيين الذين سوّلت لهم أنفسهم الربح الرخيص إلى المساءلة القانونية أو إلى مجالس التأديب لما يتسببون به يومياً من محن إنسانية وإساءة لصحة المواطنين والدفع بعجلة القطاع الصحي بخطوات متسارعة إلى الوراء.

نسبة الخطأ مسموحة!!
ويبرر أحد المخبريين اختلاف النتائج في التحاليل بشقين، الشق الأول يتعلق بالمريض نفسه، الذي يلجأ في أوقات وحالات مختلفة لإجراء أكثر من تحليل وخصوصاً فيما يتعلق بالكلسترول، والسكر.. لأن السكر مادة حيوية.. فربما تختلف النتائج نتيجة جهد معين، أو تناول بعض المأكولات، وحتى نضمن نتيجة متشابهة يجب أن تتم التحاليل بنفس نموذج الدم، وفي اللحظة نفسها...
ويتعلق الشق الآخر بالمخبر وهو عبارة عن أجهزة الكترونية تعمل على الكهرباء وتعتمد على الزمن بشكل أساسي في المعايرات، أي على دورة زمنية، فأي تغيير في ذبذبة الكهرباء أو أي تغيير في الطاقة قد يؤثر على النتيجة.. ولكن هناك مسافة مقبولة بين تحليلين الخطأ فيهما مسموح، نتيجة العوامل السابقة...
وهناك عوامل أخرى تلعب دورها مثل: الجهاز المستخدم، الطريقة، نوع المادة، وهنا الخطأ يكون غير أساسي ولا يتجاوز فارقاً بسيطاً، فمثلاً إذا كان تحليل السكري في مخبر ما 95، وفي المخبر الآخر 110، فلا يعدّ فرقاً شاسعاً.

أين المشكلة..؟!
يلجأ بعض المخبريين عند افتقاد بعض المواد الخاصة بالتحاليل إلى حل مشكلتهم عن طريق استخدام مواد مجهولة المصدر تأتي تهريباً أو من قبل بعض تجار "الشنطة" وهذه المواد لا تخضع لشروط تخزين سليمة، ولا تجد لها هوية ولا تخضع لرقابة وزارة الصحة، وهذه بالطبع تعطي نتائج سيئة، وتنتشر غالباً في الأرياف بعيداً عن أعين الرقيب الصحي، أو الرقيب الأخلاقي.. فثمة معايير جودة يجب أن يطبقها المخبري إن كان حريصاً على نتائج سليمة، فالفروقات الكبيرة في التحاليل تدل على وجود مشكلة كبيرة وهذا يتطلب إما فحص الجهاز أو التأكد من المادة التي ربما تكون هي السبب في المشكلة..
وتأتي أهمية الموضوع وحساسيته، من أن الطبيب المعالج سيعتمد على نتائج التحاليل التي يقدمها المخبر، ويعطي العلاج على أساسها.. لذا يجب عند ظهور نتائج تحاليل غير مقنعة، الاتصال بالطبيب المعالج ومناقشة الأمر معه، وإذا لم يقتنع الطبيب بالنتائج على المخبري أن يعيد التحليل ثانية- وهذا هو الحل المنطقي إذا أردنا أن نكون علميين، فالتواصل مع الطبيب أهم من التواصل مع المريض لأن بعض المرضى يكذبون في مرضهم، لذا يترتب عليهم تطبيق تعليمات المخبري بشكل جيد قبل إجراء التحليل والصدق في التعامل مع المخبري، حتى يضمن نتائج أكثر دقة ومصداقية.
ولا يمكن إنكار وجود بعض الممارسات السيئة جداً، نظراً لارتفاع سعر الأجهزة وسعر المواد، فيلجأ بعض المخبريين إلى إجراء الاختبار بشكل غير دقيق، أو يسجل نتيجة بناء على نتائج تحاليل مسبقة. والسعر مغرٍ وزهيد، وهذا مؤشر على عدم دقة التحاليل.
هيئة المخابر: لا سلطة لنا على المخبريين!
وللوقوف عند دور هيئة المخابر في حال الخطأ التقت "جهينة" الدكتور محمد نجار التيناوي، رئيس هيئة مخابر دمشق وريفها الذي قال: بالنسبة للأخطاء المخبرية فهي موجودة في بلاد العالم كافة، وهذا ما دفع هيئات المخابر لتطبيق ما يسمّى بمراقبة الجودة، وتغير الاسم فيما بعد ذلك ليصبح تأكيد الجودة... وهي طريقة للاطمئنان أن العمل المخبري هو ضمن الحدود المقبولة بالنسبة له... خصوصاً وأن الأجهزة أصبحت في وقتنا الحالي أكثر دقة، والكواشف أكثر فاعلية، وأصبح من البدهي أن يعمد المخبري إلى الطرق الأكثر دقة وأكثر إحكاماً، لتكون النتائج دوماً أقرب إلى الحقيقة، مع مراعاة التغيرات الفيزيولوجية للإنسان والتغيرات التقنية أو مراعاة وضع المريض الذي ربما لم يتقيد بالتعليمات الواردة قبل التحليل.. وخصوصاً في حالات تحليل السكر.
يوجد في سورية 1250 مخبراً، أما في دمشق وحدها فيوجد 365 مخبراً وأمام هذا العدد الهائل من المخابر، نشأت سويات مختلفة للمخابر ونصف هذا العدد من النساء، اللواتي يعرن واجباتهن الأسرية اهتماماً ربما يكون على حساب عملهن في المخبر، وفي هذه الحال برز دور المساعدين الفنيين الذين يعملون معهن وطموحاتهم لاستئجار شهادة والعمل بها، وهذا بدوره أدى إلى خلل في هذه المهنة، لأنهم لا يطبقون الأمور الفنية كما يجب ويشتغلون على طريقة "هات إيدك والحقني" لذا تظهر المشكلات في نتائج التحاليل.

تجار الشنطة... في دائرة الاتهام
هؤلاء يبيعون كواشف إما مهربة أومجهولة الهوية، وقد تكون جيدة لكن حفظها غير جيد لأن الكواشف يجب أن تحفظ في درجة +4 التي هي درجة البراد، وهذا يؤثر بدوره على النتائج.. لذا حرصنا على تسجيل جميع المواد المستوردة من خارج القطر لدى هيئة المخابر، ونؤكد هنا أنه يجب ألا نعتمد في تحاليلنا على كواشف تباع من قبل تجار الشنطة ولا ننكر أن أموراً كثيرة يجب أن تضبط تشريعياً حتى نصل إلى المستوى الأفضل في إصدار النتائج.
والحقيقة أن نظام المراقبة وسلطة المراقبة لم يكونا موجودين، رغم ما ورد في التشريعات والقوانين "أنه على وزارة الصحة أن تقوم بالوسائل المناسبة لمراقبة المخابر، وجودة العمل المخبري فيها.." لكنهم لم يضعوا عقوبات للمخالفين.
يقول د. التيناوي: نحن كهيئة مخابر ليس لدينا أي سلطة ولا أي صلاحية، لكن وزارة الصحة استدركت الأمر وأصدرت القرار التنظيمي رقم 75/ت عام 2003 والذي ينصّ على تشكيل لجان في مديريات الصحة لمراقبة جودة العمل المخبري في جولات رقابية على المخابر الخاصة والعامة، وعليها أن ترفع ضبوطاً بالأشياء المخالفة إلى مدير الصحة الذي يرفعها بدوره إلى مديرية مخابر الصحة العامة واللجنة المركزية لمديرية المخابر في وزارة الصحة، وبدورها تحدد العقوبات اللازمة وترفعها للسيد الوزير..
ومن صلاحيات السيد الوزير فقط إغلاق المخبر المخالف، وللأسف ليست كل الأمور تصل إلى الوزير، وفي الوقت نفسه نحن بدورنا نشفق على المخالف ونقول: "قطع الأعناق ولا قطع الأرزاق".

لجنة خاصة للمراقبة.. ولكن!!
ويضيف التيناوي: نحاول القيام بواجبنا كهيئة مخابر من خلال لجنة مراقبة مخبرية، تتألف من عناصر من مديرية صحة الريف، ومديرية صحة دمشق، ووفقاً لنظام الهيئة لنا الحق أن نراقب جودة العمل لدى المخابر لرفع سوية العمل المخبري، جهود هذه اللجان تتضافر... وتبدأ بالتنبيه والإنذار وإذا لم يتراجع المخبري المقصّر، يتخذ بحقه إجراء خاص وهو حرمانه من الصندوق التعاوني "عقوبة مادية" ففي عام 2009 حرمنا 45 مخبرياً وخصوصاً لمن يتغيب عن مخبره وعدم الالتزام بدوامه أو لمن يؤجر شهادته.. علماً أن المخبري عندما ينتسب إلى هيئة المخابر، يوجد في طلب انتسابه عدد ساعات العمل التي يجب أن يلتزم بها.. وهي ثلاث ساعات صباحاً ومثلها مساءً.. ونسعى بدورنا للحدّ من هذا التدهور بالنسبة للالتزام بمتابعة شؤون المخبر.. ولا أستطيع إلا القول إنه تيار فساد يتفشى في نفوس البعض.. وأعتبر الضمير هو الرادع الأول للإنسان. فالفرق شاسع بين من يتابع شؤون مخبره عن دراية وعلم، وبين من يتابع مخبره لكن دون علم، فمن يعملون بالمخابر المؤجرة، لا ننكر خبرتهم ولكن لا يملكون خلفية علمية للموضوع ولما يحدث.. وهنا تكمن المشكلة وكأن الدنيا "شوربة"..

أخيراً: هل يؤجر الطبيب شهادته؟
يبدو أن المشكلة تحمل أبعاداً كثيرة، ويجب على الجهات المعنية سواء من قبل نقابة الصيادلة، أو هيئة المخابر أن تقف بحزم وتشرّع قوانين حاسمة، فالأمور على ما يبدو متروكة دون ضوابط، ولتكن تجربة نقابة الأطباء دليلهم في ذلك، هل تسمح نقابة الأطباء لطبيب بتأجير شهادته أو عيادته.
بالتأكيد السؤال مرير، لكن الأمرّ منه أن يؤجر مخبريونا وصيادلتنا شهاداتهم لتبقى صحتنا رهناً بتوقعات البعض الذي لا يهمّهم سوى الربح، فهل نصحو قبل أن تصبح مخابرنا ونتائجها في خبر كان؟.